九谷焼お名前詩陶板『言の葉』お手頃サイズ（姓を除くお名前部分で詩作）

●電話番号　（必須）(必ず連絡の取れる番号をご記入ください)

●予備の電話番号　(上記につながらない時の連絡用)

●メールアドレス（必須）　必ず連絡の取れるアドレスをご記入ください。下部のカード情報欄にもメールアドレスの入力をお願いいたします。

■作品のご用途（例還暦のお祝い）

■詩の対象となる方とご依頼人様とのご関係（例　父と娘・祖父と孫・友人と友人等）

■詩の対象となる方の氏名（漢字とよみがな）

■詩の対象となる方の性別（男性・女性）

■詩の対象となる方の生年月日（もしくは年齢）　分からなければおおよその年齢でも結構です

■ご記念日（なければ記入不要）

■詩の対象となる方の性格や見た目の雰囲気（例背が高い・優しい等）（なるべくご記入下さい）

■詩の対象となる方をどのように呼ばれていますか（例おじいちゃん・ママ・のぼるさん等）（なるべくご記入下さい）

■これから望むこと・伝えたい思い（例健康に・夫婦仲良く・楽して下さい等）

■職業（例職人・農業・会社員・主婦等）（なるべくご記入下さい）

■エピソード　思い出の出来事　（いつも会社帰りにケーキを買ってくれた・家族でスーパー銭湯巡りした等）（なるべくご記入下さい）

■趣味・好きなもの・好物・好きな曲・好きな歌手・好きな芸能人、お孫さんの数など（例釣り・刺身・阪神タイガース・フォークソング等）（なるべくご記入下さい）

■使って欲しい文字（おかげです・感謝・ありがとう等）

■詩に登場させて欲しい方・孫･妻・兄弟のお名前等（なるべくご記入下さい）

■その他ご希望がございましたら入力して下さい。

九谷焼お名前詩陶板『言の葉』お手頃サイズ（下記よりお選びください）

釉薬の色（表面に施すガラス質の色と肌合い）

書体

陶板単体用の陶器製台　

クーポンコード（半角英数文字で入力）

ご注文

品名	合計
九谷焼お名前詩陶板『言の葉』お手頃サイズ（姓を除くお名前部分で詩作） × 1	12,300円
税 (10%)	1,230円
合計:	13,530円

お名前

請求先とお届け先が同じ

請求先情報

住所

都道府県

国名

郵便番号

お届け先情報

住所

都道府県

国名

Shipping Postcode

Credit or debit card